Cardiopatía Isquémica (CI)

Es la causa principal de muerte a escala mundial tanto para los hombres como para las mujeres.

El nombre se refiere a la designación genérica que recibe un grupo de síndromes relacionados por su fisiopatología y asociados a una isquemia miocárdica: un desequilibrio entre la llegada de sangre oxigenada (perfusión) y las necesidades del corazón. La isquemia conlleva a una falta de la cantidad suficiente de oxígeno y a la reducción de la disponibilidad de nutrientes y la retirada de los metabolitos.
En más del 90% de los casos, la causa de la isquemia miocárdica es la disminución del flujo sanguíneo debido a lesiones ateroescleróticas obstructivas en las arterias coronarias.
 Por tanto, la CI muchas veces lleva el nombre de arteriopatía coronaria (AC) o cardiopatía coronaria.
La CI suele revelarse como alguno o varios de los siguientes síndromes clínicos:

- Infarto de miocardio (IM), la forma más importante de CI, en la que la isquemia provoca la destrucción del músculo cardíaco.


- Angina de pecho, en la que la isquemia no tiene la intensidad suficiente para causar un infarto, pero puede ser un precursor del mismo.


- CI crónica con insuficiencia cardíaca.


- Muerte súbita cardíaca.

Epidemiología:

La CI, como se dijo anteriormente, es causa de muerte tanto para los hombres como para las mujeres en EE. UU. y en otras naciones industrializadas. Sin embargo, desde 1963 hasta ahora se ha registrado un extraordinario avance relacionado con los siguientes factores:

1) prevención, lograda mediante la modificación de importantes factores de riesgo, como el consumo de tabaco, las concentraciones sanguíneas elevadas de colesterol y la hipertensión. 

2) los progresos diagnósticos y terapéuticos, que dan opción a unos tratamientos más tempranos, eficaces e inocuos.

Dentro de estos últimos se incluyen los nuevos medicamentos, las unidades coronarias, la trombólisis para el IM, la angioplastia coronaria transluminal percutánea, las endoprótesis vasculares, la cirugía para derivación de la arteria coronaria (CDAC) y el control más estricto de la insuficiencia cardíaca y las arritmias.

Patogenia:

 La causa predominante de los síndromes de CI es una perfusión coronaria insuficiente con respecto a las necesidades miocárdicas, debido a un estrechamiento ateroesclerótico progresivo y mantenido de las arterias coronarias epicárdicas, y a un grado variable de cambios repentinos superpuestos en las placas, trombosis y vasoespasmo.
Los elementos y las interacciones propias de ambos tipos de causas serán expuestos en la continuación de este artículo en http://curuferreyra.blogspot.com.ar/


Bibliografia: Robbins y Cotran, patología estructural y funcional, 8va edición.

Melanoma.

El melanoma es una neoplasia relativamente frecuente que continúa siendo mortal si no se detecta en sus fases más precoces.
La gran mayoría afectan a la piel, aunque también aparecen en las superficies mucosas oral y anogenital, esófago, meninges y ojo.

Morfología.

El crecimiento radial describe la diseminación horizontal del melanoma dentro de la epidermis y dermis superficial. Durante esta fase, parece que las células tumorales carecen de capacidad de metastatizar. Los tumores en fase de crecimiento radial se pueden clasificar en varios grupos clínico-patológicos, que se conocen como:
- Lentigo maligno, habitualmente como lesión inactiva en la cara de hombres mayores que puede permanecer en fase de crecimiento radial durante varias décadas.
- Extensión superficial, el tipo más frecuente de melanoma que habitualmente afecta a la piel expuesta al sol.
- Melanoma lentiginoso acral/mucoso, no relacionado con la exposición al sol.
Tras un período de tiempo variable (e imprevisible), el melanoma cambia de la fase radial a la fase de crecimiento vertical, en la que las células tumorales infiltran en profundidad las capas profundas de la piel como una masa expansiva.
La fase de crecimiento vertical viene precedida a menudo por la aparición de un nódulo y se correlaciona con la aparición de un clon de células con capacidad metastásica. A diferencia de los nevos melanocíticos, no hay maduración en la porción invasiva profunda del melanoma.
La probabilidad de metástasis en estas lesiones se correlaciona con la profundidad de invasión, que por convención es la distancia desde la capa granulosa de la epidermis hasta las células tumorales intradérmicas más profundas. Esta distancia se denomina espesor de Breslow.
Las células del melanoma individuales suelen ser considerablemente más grandes que los melanocitos normales o que las células presentes en los nevos melanocíticos.
Contienen núcleos grandes con contornos irregulares, cromatina grumosa de modo característico en la periferia de la membrana nuclear y nucléolos rojos (eosinófilos) prominentes.

Imagen extraída del libro "Robbins y Cotran patología estructural y funcional, 8va edición"

Patogenia.

Los dos factores de predisposición más importantes son los genes heredados y la exposición solar. Los melanomas surgen con más frecuencia en superficies expuestas al sol, sobre todo la zona alta de la espalda en los hombres y la espalda y las piernas en las mujeres, y las personas con pigmentación escasa tienen más riesgo que las más pigmentadas. 

Se calcula que el 10-15% de los melanomas son familiares, y muchos de los pacientes con melanoma familiar presentan nevos displásicos. Varios de los genes responsables del melanoma familiar codifican supresores tumorales. Otras variantes genéticas ligadas a riesgo de melanoma en personas de piel blanca controlan la producción de melanina; estos genes de pigmentación tienen efectos débiles y confieren un aumento ligero del riesgo. Son MC1R, que codifica el receptor de melanocortina-1, ASIP (proteína de señalización agouti), que codifica un regulador de la señalización del receptor de melanocortina, y TYR, que codifica la tirosinasa, una enzima específica necesaria para la síntesis de melanina. Las mutaciones que disminuyen la actividad de las proteínas supresoras tumorales del retinoblastoma (RB) son frecuentes tanto en el melanoma esporádico como en el familiar. El gen CDKN2A está mutado en el 40% de los familiares con melanoma familiar autosómico dominante.El efecto neto de todas estas alteraciones es el mismo: aumento de la proliferación de los melanocitos y evitación de la senescencia celular inducida por oncogenes.
El segundo grupo en frecuencia de lesiones moleculares en el melanoma esporádico produce aumentos anormales de la señalización RAS y PI3K/AKT, que son vías que promueven el crecimiento y la supervivencia celular. Las mutaciones activadoras en BRAF , que codifican una cinasa de serina/treonina posterior a RAS, están presentes en el 60-70% de los melanomas, mientras que las mutaciones activadoras de NRAS (que es previo a BRAF) están presentes en un 10-15% adicional de los tumores.

Imagen extraída del libro "Robbins y Cotran, patología estructural y funcional, 8va edición"

Bibliografía: "Robbins y Cotran, patología funcional y estructural, 8va edición".

Úlcera gástrica por Helicobacter Pylori, 2.

A continuación, algunas características propias de Helicobacter Pylori.

Úlcera gástrica por Helicobacter Pylori

Morfología:

Las muestras de biopsia gástrica demuestran que el microorganismo está concentrado dentro del moco superficial que recubre las células epiteliales en la superficie y el cuello. La distribución puede ser irregular, con áreas de intensa colonización adyacente a otras que tienen pocos microorganismos.
En casos extremos, los microorganismos recubren las superficies luminales de las células foveolares y mucosas del cuello e incluso pueden llegar hasta las criptas gástricas.
Cuando se estudia en la endoscopia, la mucosa antral infectada por H. pylori suele ser eritematosa y tiene un aspecto tosco e incluso nodular.

Macroscopía:

Las úlceras pépticas tienen un aspecto macroscópico bastante estándar. Las lesiones más pequeñas (menores a 0,3 cm) son con más frecuencia erosiones superficiales; las mayores de 0,6 cm tienen más posibilidades de convertirse en úlceras.
Son clásicamente entre redondas y ovales, con paredes relativamente rectas. El margen de la mucosa puede sobresalir un poco de la base. sobre todo en la porción proximal de la circunferencia. Los márgenes suelen estar a nivel de la mucosa adyacente o solo un poco elevados. Los márgenes muy sobresalientes son muy raros en la ulcera benigna, mientras que resultan característicos en las lesiones malignas. La profundidad es variable, desde lesiones superficiales que solo afectan la mucosa y la muscular de la mucosa hasta ulceras profundamente excavadas con la base en la muscular propia. Es posible que la perforación sea tan profunda que los productos de secreción se viertan en la cavidad peritoneal.
La base es limpia es lisa y limpia debida a digestión péptica de cualquier exudado que pueda formarse. La mucosa que rodea la ulcera gástrica aparece a veces edematosa y enrojecida, debido a la gastritis casi invariable.

Microscopía:

El infiltrado inflamatorio incluye generalmente un número variable de neutrófilos dentro de la lámina propia, incluidos algunos que atraviesan la membrana basal para adoptar una localización intraepitelial y se acumula en la luz de las criptas gástricas para crear abscesos intracrípticos.Además, la lámina propia superficial incluye un gran número de células plasmáticas, a menudo en agregados, y un gran número de linfocitos y macrófagos. Los neutrófilos intraepiteliales y las células plasmáticas subepiteliales son característicos. La gastritis por H. pylori de larga evolución puede extenderse para afectar el cuerpo y el fondo y la mucosa puede volverse atrófica. Es frecuente encontrar agregados linfoides, algunos con centros germinales y representan una forma inducida de tejido linfoide asociado a la mucosa, o MALT, que puede transformarse en linfoma.

Gastritis por Helicobacter pylori, imagen extraída de "Robbins y Cotran, patología humana. 8va edición"

Características Clínicas:

Se han desarrollado varias pruebas diagnósticas, incluidos algunos estudios serológicos no invasivos de los anticuerpos frente a H. pylori, detección de las bacterias en heces y la prueba de respiración de urea en la producción de amoníaco por la ureasa bacteriana. Las muestras de biopsia gástrica también se pueden analizar con la prueba rápida de ureasa, cultivo bacteriano o detección bacteriana de ADN mediante PCR.

El tratamiento de la infección por H. pylori incluye combinaciones de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones. Las personas con gastritis por H. pylori mejoran tras el tratamiento aunque se producen recidivas después de la erradicación incompleta o reinfección.
El desarrollo de una vacuna profiláctica y terapéutica aún está en sus primeras etapas de desarrollo.

Bibliografía: 

Robbins y Cotran, Patología Humana, 8va edición

Argente - Álvarez: Semiología Médica, 2da. Edición.